martes, 20 de septiembre de 2016

Neuromodulación artículo Anestesiar


Dolor
11 febrero 2014

Neuromodulación. Neuroestimulación de Cordones Posteriores

por 

La neuromodulación es una ciencia que estudia la modulación eléctrica ó química del sistema nervioso central para el manejo del dolor crónico ó para mejorar la función neurológica. Y la estimulación de cordones posteriores, incluida dentro de la Neuromodulación; es una técnica utilizada desde hace más de 40 años en la práctica clínica.
Wilsiane Amaral Cabalcante
Hospital Torrecárdenas de Almería

La neuromodulación es una ciencia que estudia la modulación eléctrica o química del sistema nervioso central para el manejo del dolor crónico o para mejorar la función neurológica. La estimulación de cordones posteriores, incluida dentro de la Neuromodulación, es una técnica utilizada desde hace más de 40 años en la práctica clínica. Inicialmente empleada solamente en trastornos del sistema nervioso, ha ido ganando terreno en el campo del tratamiento para el dolor crónico en los casos refractarios, dónde la terapia convencional no ha resultado eficaz1.

Indicada fundamentalmente para el dolor de tipo neuropático (principalmente el síndrome regional complejo y el síndrome de espalda fallida), se ha utilizado posteriormente en Europa en dolor vascular/isquémico (grado III y IV de la clasificación de Leriche – Fontaine para la enfermedad vascular periférica, así como la angina refractaria). Actualmente se han diversificado tanto los productos utilizados para la neuromodulación como las localizaciones dónde se pueden aplicarla (subcutánea, nervios  periféricos y cerebral) y sus indicaciones: dolor central, disfunciones sexuales y urológicas, incontinencia fecal2, dolor visceral, cefaleas7, enfermedades psiquiátricas.

La selección de pacientes para la implantación de un sistema de estimulación de cordones posteriores es muy importante y debe incluir: una información completa del procedimiento con sus posibles resultados y complicaciones, un diagnóstico eficaz, la integridad del Sistema Nervioso Central, ausencia de abuso de sustancias o litigios pendientes, sin olvidar que los candidatos deben ser pacientes portadores de dolor crónico intratable con perfil psicológico de buena respuesta en la evaluación psicológica previa a la implantación4.

Varios estudios avalan su eficacia y coste-efectividad a largo plazo, a pesar del elevado precio inicial de implantación3,5. Kumar et al3, tras realizar un estudio comparando la terapia convencional y la estimulación de cordones en el síndrome de la espalda fallida, concluyen que a partir de 2,5 años de la implantación del sistema los costes se igualan al tratamiento convencional.

Además de controlar o disminuir el dolor, se pretende mejorar la calidad de vida, reduciendo el uso de analgésicos, reincorporación a la vida laboral, social y familiar, la cual en muchas ocasiones se ve afectada. A nivel institucional esto se ve reflejado en menos días de incapacidad, lo que también influye en el coste-beneficio5.

Entre sus complejos mecanismos de acción se incluyen: activación de las de vías espinobulbar, espinocortical, vías descendentes inhibitorias y circuitos supraespinales. Mecanismos gabaérgicos, adenosina, glutamato y aspartato dependientes. Mecanismos de mejoría del cociente demanda/suministro de O2, así como aumento del flujo arterial mediados por inhibición simpática y antidrómica que son los que más influirán en el dolor isquémico. Toda esa complejidad, también es responsable por las múltiples  indicaciones de esta técnica.

El procedimiento consiste en la implantación en el espacio epidural (sobre los cordones posteriores) y bajo control fluoroscopio, de electrodos dispuestos en forma lineal; conectados a una batería (generador de impulsos) que se coloca en un bolsillo subcutáneo, y que se controla desde el exterior con un programador desde el cual se pueden variar parámetros como amplitud, voltaje, frecuencia y polaridad de las parestesias que se producen. Los electrodos pueden ser planos (para colocación a cielo abierto por técnica quirúrgica), o pueden ser cilíndricos (para colocación percutánea). Habitualmente en el área cervical se ubican a nivel de C5 a C7, en el área torácica baja a nivel T9 a T12 y de forma retrógrada en la zona sacra. El generador de impulsos de un sistema de neuroestimulación espinal emite estímulos5 eléctricos de bajo voltaje e induce una sensación de parestesias de proyección metamérica.

 


Ubicación  cervical  de electrodos.
Waldman Atlas of Interventional Pain Management, 2nd ed.


Ubicación torácica de electrodos.
Waldman Atlas of Interventional Pain Management, 2nd ed.

Además del riesgo asociado a la propia cirugía, los sistemas de Neuroestimulación pueden presentar complicaciones mecánicas (ruptura, migración, erosión, desconexión del electrodo) y complicaciones quirúrgicas (infección, hematoma o seroma, hemorragia epidural, fístula de líquido cefalorraquídeo, radiculopatía motora, dolor). El paciente además puede experimentar pérdida del alivio del dolor o de estimulación, ambos indeseables en la estimulación (calambres o descargas) estimulación de la pared torácica o respuesta alérgica o inmune a los materiales implantados6.


Implantación percutánea de electrodo bajo control fluoroscopio

A pesar de las bases científicas y los esperanzadores resultados de centros de referencia en neuroestimulación, algunos análisis tratados con herramientas estadísticas tipo Cochrane, nos indican que aún no existen elementos para establecer un nivel de evidencia, ni de recomendación. Cabe señalar que los estimuladores fueron aprobados por la FDA y EA en 2.000 y 2.003, respectivamente, basados en los buenos resultados en control paliativo de los síndromes dolorosos crónicos incoercibles a farmacoterapia y otros tratamientos. Los centros con mayor experiencia han recomendado ampliamente la neuroestimulación espinal obteniendo un nivel de control paliativo del dolor del 50 a 60% de acuerdo a diferentes series8.

En conclusión, la neuroestimulación es una herramienta útil en manos expertas y puede ser efectiva dónde otros tratamientos y técnicas han fallado.

Wilsiane Amaral Cabalcante
Anestesiólogo
Hospital Torrecárdenas de Almería

Bibliografía

1.-  North RB, Kidd DH, Zahurak M, James CS, Long DM. Spinal cord stimulation for chronic intratable pain. Experience over two decades. Neurosurgery. 1993;32(3):384-5. (PubMed)

2.- Klaus E. Matzel M.D, Ph.D. Department of Surgery, University of Erlangen-Ní¼rnberg; Uwe Stadelmaier M.D., Markus Hohenfellner M.D., Ph.D., Werner Hohenberger M.D., Prof.  Department of Urology, University of Mainz, Mainz, Germany. Chronic sacral spinal nerve stimulation for fecal incontinence: long-term resulta with foramen and cuff electrodes. Diseases of the colon & rectum. Volume 44, Issue 1, pp 59-66. (PubMed)

3.- Kumar, Krishna F.R.C.S.(C), F.A.C.S; Malik, Samaad M.D., B.Sc.; Demeria, Denny M.D Treatment of Chronic Pain with Spinal Cord Stimulation versus Alternative Therapies: Cost-effectiveness Analysis. Neurosurgery: July 2002 – Volume 51 – Issue 1 – pp 106-116. (PubMed)

4.- A. A. Medina-Gutiérrez, J. R. Hernández-Santos, S. Tenopala, J. C. Torres, G. Rivera, C. P. Cansecor, Y. Olvera, E. Hernández-Ruiz, A. R. Gutierrez. Uso de la estimulación espinal en pacientes con dolor crónico intratable en la Clínica del Dolor el C.M.N“ 20 de Noviembre“ del ISSSTE. Nuestra experiencia.  Rev. Soc. Esp. Dolor 2: 94-103; 2008. (web) (pdf)

5.- G. Barolat, M.D., F. Massaro, M.D., J. H, Ph.D., S. Z, M.D., B. K., R.N. Mapping of sensory responses to epidural stimulation of the intraspinal neural structures in man. Journal of Neurosurgery Vol. 78, No. 2, Pages 233-239. Feb 1993. (PubMed)

6.- Hernández-Salazar,M; Zarate-Méndez, A; Castillo-Rueda, L, Juárez-Cosmes, J; Kassab-Aguilar, A; Hernández-Hernández, A; Mejía Ibarra, I; Del Río, D. Evaluación clínica de la respuesta dolorosa y calidad de vida en pacientes con síndrome de espalda fallida tratados con estimulación espinal crónica de cordones posteriores. Arch Neurocien (Mex). Vol. 16, No. 2: 75-85; 2011. (web) (pdf)

7.- D Abejón, R Calvo, J Arranz, J Pérez-Cajaraville, J. del Saz, A. Aguierre-Jaime. Estimulación de nervio periférico en el tratamiento de diferentes tipo de cefaleas. Revista Esp de Anestesiología y Reanim Vol 53, Issue 10, 589-594, 2011. (PubMed)

8.- E. Reig, D. Abejón. Spinal Cord Stimulation: A 20-Year Retrospective Analysis in 260 Patients. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. Vol 12, Issue 3, Pages: 232““239, Jul 2009. (PubMed)


Etiquetas de la historia

Escrito por

AnestesiaR, página web líder mundial entre los profesionales de la anestesia, cuidados críticos, urgencias y dolor en habla hispana, agradece a todos los redactores que participan en hacerla posible.

1 Comentario

Deja un comentario 

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos necesarios están marcados *

Comentario 

 Notify me of followup comments via e-mail

Nombre * 

Correo electrónico * 

Web 

Sí, suscríbeme a las entradas por correo.

1 comentario:

  1. TITS AT AT TITONIAL EARLINGS FOR WOMEN
    TITS AT TITONIAL EARLINGS FOR WOMEN · 4. TITS AT TITONIAL apple watch aluminum vs titanium EARLINGS titanium granite countertops FOR WOMEN · 4. TITS AT TITONIAL EARLINGS FOR WOMEN · 4. TITS AT TITONIAL keith titanium EARLINGS FOR titanium eyeglass frames WOMEN · 3. TITS titanium pan AT TITONIAL EARLINGS FOR

    ResponderBorrar