Actualización en las Indicaciones de Procalcitonina
González Fariña V
Martín Lorenzo MC
Montón Giménez N
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
La procalcitonina es un marcador precoz, sensible y especifico para el diagnóstico de la sepsis y una guía para la terapia antibiótica. El diagnóstico rápido de la sepsis mejora el pronóstico y la tasa de supervivencia. La eficacia del tratamiento aumenta en función de la precocidad de la instauración. Cada hora de retraso de inicio de la terapia antibiótica en el shock séptico aumenta la mortalidad un 7,5 % (1).
La procalcitonina fue descrita como marcador de sepsis en 1993, es la prohormona de la calcitonina. Se ha evidenciado liberación de procalcitonina a la circulación (que carece de actividad hormonal) en respuesta a la inflamación sistémica, en especial con infección bacteriana. Las endotoxinas bacterianas y los mediadores inflamatorios estimulan su producción en tejidos extratiroideos, como los macrófagos, monocitos, leucocitos y células neuroendocrinas de diversos órganos. La procalcitonina interviene en la modulación de la respuesta inflamatoria e induce la producción de oxido nítrico en el endotelio vascular (vasodilatación), hipotéticamente efecto que le confieren un papel protector en el paciente séptico (2).
Los niveles séricos de procalcitonina se corresponden con la gravedad de la infección bacteriana sistémica y con la respuesta al tratamiento, lo que le confiere gran valor diagnóstico y pronóstico en la sepsis.
Su respuesta es inmediata 2-4 horas después del inicio de la infección, los niveles pico de procalcitonina aparecen entre 24-48 horas. Tiene una vida media de 1-1,5 días, en pacientes con enfermedad renal severa puede aumentar a 2 días, pero no se acumula (1).
Los niveles plasmáticos de procalcitonina en pacientes sanos son bajos (< 0.1 ng/ml). Niveles por encima de 0,5 ng/ml se consideran anormales y sugestivos de sepsis.
Niveles altos de procalcitonina tienen un valor predictivo positivo en el diagnóstico de sepsis, sepsis grave o shock séptico (> 0,5 ng/ml, > 2ng/ml) (Tabla 1). Utilizando un valor cutoff de 2 ng/ml la sensibilidad y especificidad para la detección de sepsis severa fue de 94 % y 78 % respectivamente (3). Por el contrario, las concentraciones procalcitonina normales o muy bajos tienen un alto valor predictivo negativo para descartar la inflamación sistémica o sepsis severa (<0,25 a <0,5 ng/ml).
En la sepsis severa y shock séptico los niveles de procalcitonina se elevan de forma importante (> 2 ng/ml) siendo proporcional a la gravedad de la infección, con un alto riesgo de disfunción orgánica. Además la tendencia de los niveles de procalcitonina a lo largo del tiempo, más que sus valores absolutos, está relacionada con el pronóstico del paciente (marcador de evolución). Así, el continuo descenso de sus niveles se relaciona con un mejor pronóstico aunque los valores iniciales hayan sido muy altos, pero un aumento o mantenimiento de sus niveles se ha relacionado con mayor mortalidad en varios estudios. Un descenso del 30% diario nos indica una mejoría significativa de la inflamación sistémica (4).
La procalcitonina también ayuda al diagnóstico diferencial de las infecciones de origen no bacteriano (virales, fúngicas), en los que no es necesario el uso de antibióticos. La procalcitonina no se eleva en infecciones bacterianas localizadas (5). Existen otras situaciones, aparte de la sepsis, que producen elevación de la procalcitonina, siendo ésta por lo general < 2 ng/ml, pero pueden aumentar significativamente (>2-10ng/ml) en ciertas condiciones (trasplante hepático, shock cardiogénico, pancreatitis grave, rabdomiolisis) (Tabla 2).
La monitorización de la procalcitonina es útil para la racionalización y seguimiento de la eficacia de la antibióticoterapia. Además de disminuir la aparición de multirresistencia y el coste económico de los tratamientos al reducir significativamente el uso antibiótico (6).
Así mismo, la procalcitonina supone un marcador objetivo para dirigir la duración de la terapia antibiótica: se recomienda la medida diaria de la procalcitonina en todos los pacientes críticos desde el inicio del antibiótico, en los primeros 2-3 días su disminución indica éxito en el tratamiento, si continua disminuyendo entre el 3º-6º día el antibiótico podría retirarse en la mayoría de los casos, y después del 7º día la antibioterapia debería suspenderse en todos los pacientes excepto en casos justificados (endocarditis, osteomielitis). Niveles altos de la misma indican la necesidad de tratamiento inmediato de la sepsis. Cuando la procalcitonina permanece elevada, se asocia a fracaso terapéutico e indica persistencia de la infección y peor pronóstico (7).
Actualmente algunos algoritmos incluyen la procalcitonina para guía de la terapia antibiótica y permitir de esta manera una terapia individualizada según la respuesta al tratamiento. Quizás el algoritmo más significativo es el de Bouadma (8), que defiende una estrategia según la cual en función de los niveles de procalcitonina se iniciaría o no la antibióticoterapia, y según la evolución de los mismos, sugeriría su suspensión (Tabla 3).
Conclusión
La procalcitonina en un marcador útil para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de las infecciones bacterianas, por lo que se recomienda su medición en los pacientes críticos. Los escenarios en los cuales la procalcitonina se ha evaluado son múltiples, pero destacan la diferenciación entre la enfermedad inflamatoria y una complicación infecciosa, monitorización de la eficacia de la terapia antimicrobiana, la identificación temprana de sepsis grave, shock séptico y para desescalar y suspender los antimicrobianos.
El uso de procalcitonina en los algoritmos terapéuticos demuestra una reducción significativa de la duración de antibióticoterapia, sin incremento de la mortalidad ni de la tasas de reinfección. Los niveles de procalcitonina siempre deben ser interpretados dentro del contexto clínico del paciente.
Bibliografía
1.- Kumar A, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589-96. (Pubmed)
2.- Hoffmann G, et al. In vitro modulation of inducible nitric oxide synthase gene expression and nitric oxide synthesis by procalcitonin. Crit Care Med 2001;29:112-6. (Pubmed)
3.- Kasem AJ, et al.: Procalcitonin as a marker of bacteremia in children with fever and a central venous catheter presenting to the emergency department. Pediatr Hematol Oncol 2008; 25(3): 195-204. 23. (Pubmed)
4.- Friederichs J, et al. Procalcitonin ratio as a predictor of successful surgical treatment of severe necrotizing soft tissue infections. Am J Surg 2013;206:368-73. (Pubmed)
5.- Mathew B, et al. The use of procalcitonin as a marker of sepsis in children. J Clin Diagn Res 2013;7:305-7. (Pubmed)
6.- Albrich WC, et al. Effectiveness and safety of procalcitonin-guided antibiotic therapy in lower respiratory tract infections in“ real life“: an international, multicenter poststudy survey. Arch Intern Med 2012;172. (Pubmed)
7.- Hochreiter M, et al. Antibiotic treatment of surgical intensive care patients: procalcitonin to guide duration of therapy. Anaesthesist 2008;57:571-7. (Pubmed)
8.- Bouadma L, et al. Use of procalcitonin to reduce patients“™ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised control trial. Lancet 2010;375:463-74. (Pubmed)
9.- Simon, L. et al. Serum Procalcitonin and C-Reactive Protein Levels as Markers of Bacterial Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:206““17. (Pubmed)
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Imágen “SIRS” tomada de ImpeDx Diagnostics
González Fariña V Martín Lorenzo MC Montón Giménez N
